Contexte : Comparée à d’autres domaines de recherche, la recherche sur la mise en oeuvre (RMO) est axée sur la demande et les questions de recherche sont basées sur les besoins identifiés par les responsables de la mise en oeuvre dans le système de santé. Elle est spécifique au contexte et tient compte des influences culturelles et communautaires. De plus, bien que la RMO soit dynamique et adaptative, elle se déroule dans des environnements réels et il n’y a aucune tentative d’influencer le cadre dans lequel l’intervention se déroule. Il y a un dialogue avec les parties prenantes concernées, y compris les bénéficiaires. Étant donné que la RMO s’intéresse particulièrement aux utilisateurs de la recherche et pas seulement à la production de connaissances, elle vise à promouvoir l’adoption des résultats de la recherche dans les pratiques de routine. Le processus d’application des connaissances est favorisé par la participation active des acteurs concernés dans l’identification, la conception et l’exécution de la recherche et ne doit pas être utilisé uniquement comme moyen de diffusion des résultats de l’étude.

Exemple d’un projet de RMO : Pour documenter un traitement médicamenteux de masse (TMM) contre la filariose lymphatique dans deux districts indonésiens, un outil de sondage micro-narratif a été développé pour capturer les expériences des membres de la communauté sur le traitement de masse et pour identifier les environnements sociaux où l’administration des médicaments et l’observance se produisaient au mieux. L’objectif du projet était d’améliorer la couverture et l’observance du TMM pour l’élimination de la filariose lymphatique dans deux districts dits de « finalisation ». Il s’agissait d’une étude en trois phases comprenant une enquête de référence, une mise en oeuvre des recommandations identifiées et une enquête finale. L’approche systématique a débuté avec la collaboration de l’équipe de recherche multidisciplinaire avec les parties prenantes et les responsables de la mise en oeuvre du programme afin d’identifier les obstacles liés à la distribution du TMM. Les parties prenantes concernées ont été impliquées dans la sélection des sites d’étude, le développement de l’outil d’enquête, l’analyse des enquêtes de référence et finale, la diffusion des résultats de recherche et des recommandations qui en découlaient, la diffusion des résultats de recherche et l’identification des actions pour améliorer l’administration et l’accessibilité.

Les obstacles à une couverture efficace du TMM qui ont été identifiés étaient les suivants : les hommes et les jeunes de 15 à 24 ans manquaient d’informations appropriées sur le programme ; des idées fausses sur la sécurité des médicaments étaient courantes ; les critères d’inadmissibilité n’étaient pas clairs ; et il y avait un nombre de points de distribution limités. Les résultats ont été discutés avec les parties prenantes concernées puis des recommandations et des interventions réalisables ont été exécutées en utilisant les structures existantes du système de santé. Les interventions recommandées ont été mises en oeuvre dans le contexte sociodémographique local. Par exemple, les médias sociaux et les SMS ont été utilisés pour atteindre les jeunes, un message spécifique a été développé pour les personnes « systématiquement non-observantes », et des organigrammes ont été produits pour guider les distributeurs de médicaments. Les critères de non-éligibilité ont été adaptés au contexte local. Des messages spécifiques portant sur la sécurité des médicaments, les procédures de prise de médicaments, les informations sur la non-éligibilité, les avantages de l’observance pour tous et où s’adresser pour obtenir de l’aide, ont été soigneusement décrits sur l’emballage des médicaments. Les deux districts qui étaient responsables de la mise en oeuvre des recommandations identifiées et de l’enquête finale ont montré une amélioration de la couverture du TMM.

Conclusion : La recherche menée était axée sur la demande et les conclusions ont été utilisées par les services de santé locaux pour améliorer la mise en place et l’accessibilité aux services de TMM. De plus, la recherche n’a pas influencé les services de santé de routine. La participation active a renforcé l’appropriation des parties prenantes et leur a permis de mobiliser des ressources locales et des réseaux pertinents pour promouvoir l’adoption de médicaments et améliorer l’observance.

Enseignements : Le profil de l’équipe de recherche doit refléter les compétences requises pour relever un problème de mise en oeuvre et l’équipe doit engager activement les parties prenantes pertinentes pour mieux comprendre le contexte dans lequel l’intervention se produit.

Contexte : Bien que les services de prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant aient augmenté en Afrique subsaharienne au cours de la dernière décennie, avec le dépistage du VIH et le traitement antirétroviral allant en s’améliorant, le maintien à long terme des soins de PTME reste un défi. Le Kenya, un des pays de la région confrontés à cet obstacle, s’est engagé à éliminer les nouvelles infections pédiatriques au VIH. En 2014, le pays avait une prévalence nationale du VIH de 5,6%, ce qui inclut environ 75 000 femmes vivant avec le VIH qui sont enceintes chaque année.

Bien que le test du VIH pendant la grossesse soit effectué à plus de 90%, seulement 64% des nourrissons exposés au VIH ont reçu un traitement ART pour la PTME. Pour augmenter la proportion de nourrissons protégés contre l’exposition au VIH, il faut faire face aux obstacles qui empêchent les femmes pendant leur grossesse puis avec leurs nourrissons d’être identifiées puis connectées et référées aux services de soins et suivies par ceux-ci.

Cette étude (MIR4Health) a été financée par le National Institutes of Health (NIH) des États-Unis et le plan d’urgence du Président pour la lutte contre le sida (President’s Emergency Plan for AIDS Relief - PEPFAR) et l’Implementation Science Alliance. Une intervention combinée a été conçue pour réduire la perte de suivi des femmes qui entrent dans les services de PTME dans dix établissements de santé au Kenya en utilisant une approche d’essai randomisé individuel. L’objectif était d’évaluer l’efficacité du niveau de soins avec un suivi actif des patientes vivant avec le VIH d’abord pendant la grossesse puis avec leurs nourrissons pendant six mois post-partum. Le niveau de soins comprenait les services de soins prénataux et les services de VIH, tandis que l’intervention dispensée par les conseillers non professionnels comprenait quatre composantes supplémentaires : éducation sanitaire individualisée ; soutien à la rétention et à l’observance ; rappels des rendezvous par SMS ; suivi et traçage des visites manquées à la clinique. Des données de routine et des questionnaires ont été utilisés pour collecter les données de l’étude. Les résultats de l’étude ont mis en évidence que les complications durant la grossesse, les décès de nourrissons et le transfert hors établissements spécifiques augmentaient la perte de suivi chez les femmes et les nourrissons en soins de PTME.

Conclusion : Cette étude a fait face à plusieurs réalités de terrain, typiques de la recherche de mise en oeuvre. L’étude MIR4H a été confrontée à des défis réels - retards de financement, grève des professionnels de santé, pénurie de trousses de dépistage rapide du VIH, adoption lente de nouvelles directives sur le VIH - qui ont entraîné des retards évidents et ont eu pour résultat une adaptation de la mise en oeuvre du projet.

Enseignements : La recherche sur la mise en oeuvre doit pouvoir s’adapter à tous les défis.